1.定义腰椎管狭窄症是由于黄韧带肥厚增生、小关节增生内聚、椎间盘膨隆突出、骨性退变导致的腰椎中央管、神经根管或侧隐窝狭窄引起其中内容物——马尾、神经根受压而出现相应的神经功能障碍。 在临床上,腰椎管狭窄症是引起腰痛或腰腿痛最常见的疾病之一。 2.病因⑴发育性腰椎管狭窄:这种椎管狭窄是由先天性发育异常所致。 ⑵退变性腰椎管狭窄:主要是由于脊柱发生退行性病变所引起(临床最常见)。 ⑶脊柱滑脱性腰椎管狭窄:由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时,因上下椎管前后移位,使椎管进一步变窄,同时脊椎滑脱,可促进退行性变,更加重椎管狭窄。 ⑷外伤性椎管狭窄:脊柱受外伤时,特别是外伤较重引起脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄。 ⑸医源性椎管狭窄:除因为手术操作失误外,多由于脊柱融合术后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚,尤其是后路椎板减压后再于局部行植骨融合术,其结果使椎管变窄压迫马尾或神经根,引起腰椎管狭窄症。 ⑹腰椎部的各种炎症:包括特异性或非特异性炎症,椎管内或管壁上的新生物等均可引起椎管狭窄。各种畸形如老年性驼背、脊柱侧弯、强直性脊柱炎、氟骨症、Paget氏病及椎节松动均可引起椎管狭窄症。 而临床上更为多见的腰椎管狭窄症,多是由于腰椎的退行性变引起的,包括黄韧带的肥厚与松弛、小关节和椎体后缘骨质的退变增生肥大、椎间盘的突出与脱出等病理解剖改变,在临床上分为椎管的中央狭窄、周边侧隐窝狭窄、神经根管狭窄以及腰椎滑脱。 临床表现其主要临床特点是单侧或双侧下肢神经性间歇性跛行,伴或不伴有腰痛,以及臀部、大腿、小腿的无力和不适,在行走或后伸后加重,另一临床特点是鞍区(会阴部)感觉异常和大小便功能障碍。 下肢间歇性跛行这是最具有特点的症状,行走数十米或百米即出现下肢酸胀、乏力、疼痛甚至麻木、步态失稳,难以继续行走。坐或下蹲休息后症状可缓解或消失,但继续行走后又可重复上述表现。很多病人喜欢走路时往前倾,这是一种为减轻疼痛的姿势性代偿,通过前倾,可以避免黄韧带折叠等可使腰椎管狭窄加重的因素,使椎管容积相对增大,受压迫的神经暂时得到减压,疼痛也能得到缓解。同样,患者在上山、骑自行车、上楼梯等屈曲姿势下症状也能得到减轻,在下山和脊柱后伸时加重。 马尾神经综合征当狭窄严重压迫马尾神经时,表现为会阴部麻木、刺痛,大小便功能和性功能障碍等,严重影响生活质量,需要及早手术治疗。 辅助检查腰椎X线检查、CT、MRI检查。 治疗卧床休息、按摩、理疗及药物等保守治疗;无效者手术治疗。 手术以全椎板截除,彻底减压为主。适应证:①有较重的神经功能障碍,特别是马尾神经功能障碍者。②长期非手术治疗无效,症状严重者。③多数混合性椎管狭窄症。 预后腰椎管狭窄症的手术效果首先取决于诊断,只要诊断正确,手术减压彻底、充分,优良的手术效果是肯定的。
1.定义腰椎间盘突出症(Lumbar intervertebral disc herniation) 是因椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征,是腰腿痛最常见的原因之一。(五年制外科学) 腰椎间盘突出≠腰椎间盘突出症腰椎间盘突出 --- 仅影像学改变,不需特殊治疗。 腰椎间盘突出症 --- 不但存在影像学改变,而且存在与之相符的临床症状与体征,一般需要采取相应治疗措施。 2.腰椎间盘突出症的病因(1)内因:椎间盘本身退变(髓核脱水、韧带松弛) (2)外因:损伤(急性损伤、劳损、腰骶部持续震动)。 (3)其他因素:遗传因素,吸烟、饮酒、妊娠等。 日常生活中腰椎间盘反复承受挤压、屈曲和扭转等负荷,容易在腰椎间盘受应力最大处,即纤维环的后部由里向外产生裂隙,这种变化不断积累而逐步加重,裂隙不断加大,使此处的纤维环逐渐变为薄弱。 在此基础上,由于一次较重的外伤,或反复多次轻度外伤,甚至日常活动使椎间盘的压力增加时,均可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂,已变性的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出。 3.腰椎间盘突出症的临床表现1、腰痛及下肢放射痛疼痛与活动、体位、天气变化有明显关系:活动、劳累后加重,常被迫采取健侧卧位并屈髋屈膝。 下肢痛沿神经根分布区域放射,故又称根性放射痛 疼痛与腹压有关:咳嗽、打喷嚏、排便、用力等加重疼痛。 2.腰椎活动受限3.跛行因疼痛而出现的跛行步态,但不同于腰椎椎管狭窄出现的间歇性跛行。 4.神经功能损害中央型腰椎间盘突出、脱出,或游离型,可出现广泛的神经根和马尾神经损害症状和体征。 小腿和足部肌肉广泛萎缩、无力,甚至完全瘫痪。感觉减退或消失区广泛,常包括患侧臀部、大腿外侧、小腿和足部,鞍区感觉减退或消失。 大小便功能障碍。男性患者可发生阳痿等性功能障碍。 5.体征检查直腿抬高试验:与健侧对比直腿抬高受限并出现小腿以下放射痛为阳性,阳性率约87%。L1/2、L2/3椎间盘突出时不出现直腿抬高试验阳性。 股神经牵拉试验患者俯卧位,髋和膝关节完全伸直,将下肢抬起使髋关节过伸,如出现患肢大腿前方放射痛为阳性。在L2/3和L3/4椎间盘突出症可为阳性,L4/5和L5/骶1椎间盘突出者此试验为阴性。 6.诊断标准①腿痛大于腰痛,主要局限于坐骨神经或股神经支配区; ②皮区感觉异常; ③直腿抬高试验或股神经牵拉试验阳性,角度小于正常的50%,或健侧直腿抬高试验阳性; 具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项; 与临床表现相符的影像学特征。 7.腰椎间盘突出症的治疗①保守治疗卧床、腰背肌锻炼、支具限制弯腰 药物:止痛、脱水、抗炎、营养神经、膏药、针灸、理疗、推拿按摩、小针刀松解术、神经根阻滞(封闭) ②手术治疗微创手术化学髓核溶解疗法(1963年)、经皮椎间盘切除术(1975年)、经皮臭氧髓核溶解术、经皮激光椎间盘切除术(1986年)、显微内窥镜下椎间盘切除术(1986、1994年)、人工髓核置换及椎间盘置换术(1998年)、经皮射频髓核成形术、椎间盘镜手术。 椎间孔镜手术(微创)开放手术传统的手术治疗: 腰椎椎板切除和髓核摘除术包括: 全椎板切除、半椎板切除、椎板间开窗髓核摘除术 满意率:80-95% 预防主要是减少积累伤,长期坐位工作者需注意桌、椅高度,定时改变姿势 职业工作中常弯腰劳动者,应定时伸腰、挺胸活动,并使用宽腰带。 治疗后病人在一定时间内佩带腰围,但应同时加强背肌训练,增加脊柱的内在稳定性,如需弯腰取物,最好采用屈髋、屈膝下蹲方式,减少对椎间盘后方的压力。 锻炼增强腰背肌的功能,适当锻炼预防也可作为术后康复方法
得了腰椎间盘突出,躺着、坐着、站着,怎么着都难受。好不容易控制住不疼了,锻炼时一不小心,腰痛又发作了。患上腰椎间盘突出,是不是就不能运动了呢? 当然不是在急性期,要以休息为主,避免腰部的运动。急性期过后,腰部疼痛减轻,可在医生的指导下做相应的康复锻炼,以及一些对腰椎影响不大的体育运动,但是,要记住,以下几种运动尽量不要做,否则会加重病情。 1.仰卧起坐仰卧起坐主要靠的是腰腹的力量,腰椎会承受巨大的压力,同时坐起弯腰弓背时会对脊柱形成挤压,已经患上腰椎间盘突出的患者,腰椎再受到这样的压力,很容易加重病情。而腰椎间盘突出的患者要锻炼腰腹,可以选择五点支撑的方式。 2.站立俯身脚尖很多人在运动之前,喜欢做这个拉伸动作。其实,俯身够脚尖这种身体向前弯曲的姿势,会使椎间盘负荷增大,容易加重病情,对于有腰椎间盘突出的患者,应避免这个动作。 3.扭腰器锻炼现在大多数小区都配备了健身器材,有一种大家应该并不陌生: 很多人喜欢站在上边快速扭动腰部,但是,对于有腰椎间盘突出的人,不建议做这个动作,否则很容易加重病情。因为腰椎其实是个“稳定”的关节,它不适合“扭转”的运动。不建议去尝试提高腰椎动作幅度或腰部左右晃动,这样反而有可能加重病情。 另外,转呼啦圈,有腰椎间盘突出的患者也不适合。 4.压腿压腿动作不会对腰椎有太大影响,但是我们经常见到一些老年人,将一条腿放在栏杆等高处压腿,互相比谁能抬得更高,这种情况下为了尽可能抬高腿,腰部就会弓下去,这不但没有拉伸到腿部的韧带,拉力反而作用到腰椎的肌肉上,使腰椎的压力增大,导致腰椎受伤。压腿时,一定不能过分追求腿的高度,必须注意腰部挺直,以髋关节为轴,用前胸去贴近足部,而不是弓着腰拼命的用头去接近脚。 5.瑜伽瑜伽中有很多腰椎下弯的动作,甚至需要头胸贴紧膝盖,这些动作会给腰椎带来很大的压力,普通人经过循序渐进的训练、肌肉力量足够强大的情况下是可以做的,但腰椎间盘突出的患者不宜做这些动作,否则会加重突出、加重神经压迫。 6.一些球类运动比如打羽毛球、网球、高尔夫球挥杆、乒乓球等,这类运动中有很多快速的旋转动作,都需要腰部带动发力,这无形中就给腰椎带了很大的压力,并且这类运动很多人一打就是3~4个小时,对腰椎间盘突出的人来说,很可能导致病情加重。 7. 硬拉硬拉深受健身爱好者喜欢。硬拉是一个以髋关节伸展(伸髋)为主导的动作,同时对腰部力量要求较高。对于腰椎间盘突出的患者,腰部力量往往较弱,做硬拉的时候做不到腰背挺直,这时腰椎和韧带就会承受非常大的压力,极有可能加重病情。 若您不是健身爱好者,可能不会接触这项运动,但是与这项运动类似的行为我们却经常做,比如弯腰搬重物,对于腰椎间盘突出的患者,应尽量避免搬运重物,若不能避免,应掌握正确的搬运方法。 END
颈椎病定义 颈椎病是指颈椎椎间盘退行性改变及其继发的相邻结构病理改变累及周围组织结构(神经、血管等)并出现与影像学改变相应的临床表现的疾病。 颈椎病的诊断必须同时具备下列条件方可确立颈椎病的诊断: 1、具有颈椎病的临床表现。 2、影像学显示颈椎椎间盘或椎间关节有退行性改变。 3、有相应的影像学依据,即影像学所见能够解释临床表现。 各种影像学征象对于颈椎病的诊断具有重要参考价值,但仅有影像学检查所见的颈椎退行性改变而无颈椎病临床症状者,不应诊断为颈椎病。 颈椎病的病因颈椎间盘退行性变?是颈椎病的发生和发展中最基本的原因 损伤? 急性损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病;慢性损伤对已退变颈椎加速其退变过程而提前出现症状。 颈椎先天性椎管狭窄? 胚胎或发育过程中椎弓根过短,椎管矢状径小于正常(14-16mm)。 颈椎病的分型根据不同组织结构受累而出现的不同临床表现,可将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型和其他型。其中其他型涵盖既往分型中的椎动脉型、交感型颈椎病(个人认为这种分型是一种进步,逐渐淡化椎动脉型和交感型颈椎病的诊断,并逐步与国外主流颈椎病分型接轨)。 颈型颈椎病主要局限于颈肩部,表现为颈肩部疼痛、酸胀、发僵,活动或者按摩后好转;晨起、劳累、姿势不正及寒冷刺激后突然加剧,用手按压局部有疼痛点;按摩颈部有韧带“弹响”,颈部转动不灵活等。部分人在劳累后感觉半边头部或者整个头部发紧,头痛,休息或者后好转。 X线检查除颈椎生理曲度变直或消失外,正位片可见相邻钩椎关节间隙不等宽。少数病例可看到椎体边缘增生和项韧带钙化等表现,但也有的病人X线片仅有颈椎生理曲线的改变。 神经根型颈椎病(发病率最高) 开始多为颈肩痛,短期内加重,并向上肢放射,疼痛可放射至指尖,放射痛范围根据受压神经根不同而表现在相应皮肤区域麻木、过敏等感觉异常。同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活。当头部或上肢姿势不当或突然牵扯患肢时即可发生剧烈的闪电样锐痛。检查可见颈部肌肉痉挛,故头喜偏向患侧,病程长者可有手部肌萎缩,颈部可有压痛、叩击痛,患肢活动可受限。 影像学表现 X线片:显示颈椎生理前突消失,椎间隙变窄,椎体前后缘骨质增生,钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔狭窄。 CT或MRI:可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况。 脊髓型颈椎病 脊髓型颈椎病是颈椎病最严重的类型,致残风险高,主要表现为颈髓受压的症状,其主要原因是向椎管后方突出的髓核组织、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等对脊髓造成机械性压迫及由此刺激交感神经造成的脊髓血管痉挛,缺血再灌注、炎性改变等一系列病变。 脊髓受压早期,压迫物多来自脊髓前方,临床上以侧束、椎体束损害表现突出。主要表现以下四个方面: 四肢及躯干感觉异常; 四肢运动障碍; 大小便功能障碍; 神经反射异常。 X线检查 正位片,可见钩椎关节变尖或横向增生、椎间隙狭窄。侧位片,可见颈椎顺列不佳、反曲、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘形成、椎体上下缘骨质硬化等。 有时还可见到在椎体后缘有高密度的条状阴影(颈椎后纵韧带骨化)。 CT检查 CT检查对脊髓、神经根、椎间盘的影像显示较差,但是可以显示有无韧带骨化,小关节骨质增生等骨质压迫,及其严重程度,也可用于鉴别其他类型颈椎疾病。 磁共振成像(MRI)检查 颈部磁共振成像检查常显示脊髓受压呈波浪样压迹,严重者脊髓可变细或呈连珠状。受压节段可有脊髓信号改变 MRI有助于明确压迫因素的性质,排除肿瘤等占位性病变导致的脊髓压迫。对于本病的诊断及鉴别诊断具有重要价值。 交感型颈椎病交感神经型颈椎病的症状多种多样,症状往往与颈部活动有明显关系,坐位或站立时加重,卧位时减轻或消失;颈部活动多、长时间低头或劳累时明显,休息后好转。 主要症状 头晕或眩晕,特别在头转动时加重,偶有因头晕而跌倒者。 头痛,以枕部疼痛、偏头痛为主。 面部会出现发热、发麻和肿胀等症状。 颈部可有疼痛和僵硬。 眼部可出现眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球下陷,或者视物模糊、瞳孔扩大、眼窝胀痛、畏光、流泪等。 耳部出现耳鸣、耳堵、听力下降。 鼻部出现鼻塞、鼻痒、喷嚏、流清水样鼻涕、嗅觉过敏。 咽喉部出现咽部异物感、口干、声带疲劳等,说话时发音不清。 有时可出现味觉改变。 胃肠道症状 恶心、呕吐、嗳气、腹胀、腹泻或便秘等。 心血管系统症状 心悸、心动过速或过缓,心律不齐。 胸闷、心前区(胸部)疼痛。 血压升高或降低。 其他症状 多汗或无汗、畏寒或发热,有时感觉疼痛、麻木,但是又不按神经节段或走行分布。 肢体发凉怕冷,还可有一侧肢体少汗,头颈、颜面或肢体麻木等现象。 情绪激动、烦躁易怒等。 睡眠质量差,有的甚至出现记忆力减退、注意力不集中等。 有些还会伴有尿频、尿急或排尿不畅等泌尿系统症状。 食管型颈椎病相对少见,主要表现为进食吞咽困难,因椎体前缘骨质增生,骨赘形成,阻碍食管吞咽时上下提拉致吞咽受阻,缓慢发病,进行性加重,严重者饮水不能。多发生于颈4/5、5/6层面,骨赘高度一般不超过1cm,颈3/4、6/7少见,骨赘高度多超过1.5cm。侧位X线片可见椎体前缘明显增生的骨赘压迫其前方食管。 颈椎病的非手术治疗 一、合乎生理要求的生活和工作体位是防治颈椎病的基本前提,应避免高枕、长时间低头等不良习惯。 二、非手术治疗应视为颈型、神经根型颈椎病的首选和基本疗法。 三、非手术治疗的治疗方法及应用原则 1、颈椎牵引:以安全、有效为前提,小重量、长时间、缓慢、持续的原则。牵引重量为患者体重的1/12~1/14,可在牵引下进行颈背部肌肉锻炼。 2、物理治疗:颈托制动、热疗、电疗等治疗方法,有助于改善症状。 3、运动疗法:适度运动有利于颈椎康复,但不提倡使颈椎过度活动的高强度运动。 4、药物疗法:非甾体类抗炎药物、神经营养药物及骨骼肌松弛类药物有助于缓解症状。 5、中医手法治疗:可予以适度按摩,但应慎重操作。手法治疗颈椎病(特别是旋转手法)有造成脊髓损伤的风险,应谨慎采用。 颈椎病的手术治疗 基本原则 手术治疗的主要目的是中止颈椎病相关病理变化对神经组织造成的持续性和进行性损害。 应严格掌握手术指征,严格遵循手术操作规范; 根据不同的病情选择适当的手术方式; 颈椎病手术治疗以充分减压、重建颈椎生理曲度和椎间高度为核心,同时强调兼顾重建颈椎稳定性及生理平衡。 各类型颈椎病手术适应症 1、颈型颈椎病 以正规、系统的非手术治疗为首选疗法。 但对于疼痛反复发作、严重影响日常生活和工作的患者,可以考虑采用局部封闭或射频治疗等有创治疗方法。 除非同时具备以下条件,建议采取手术治疗:(1)长期正规、系统的非手术治疗无效;(2)影像学检查有明确的病理表现(如颈椎局部不稳等);(3)责任病变部位明确。 2.神经根型颈椎病 原则上首先应采取非手术治疗。 对于具有下列情况之一的患者可采取手术治疗: a.经3个月以上正规、系统的非手术治疗无效,或非手术治疗虽然有效但症状反复发作。严重影响日常生活和工作。 b.持续剧烈的颈肩臂部神经根性疼痛且有与之相符的影像学征象,保守治疗无效。严重影响日常生活和工作。 c.因受累神经根压迫导致所支配的肌群出现肌力减退、肌肉萎缩。 3.脊髓型颈椎病 凡已确诊的脊髓型颈椎病患者,如无手术禁忌证,原则上应手术治疗。对于症状呈进行性加重的患者,应尽早手术治疗。 对于采用保守治疗的脊髓型颈椎病患者,出现以下情况时可中止保守治疗转为手术治疗:伴有严重椎管狭窄,椎管占位率>50%;颈椎局部不稳;颈椎局部后凸:MRI T2WI高信号。 交感型颈椎病 对于存在眩晕、耳鸣、视物模糊、手部麻木、听力障碍、心动过速等自主神经症状的交感型颈椎病患者,正规保守治疗无效明显影响正常生活、工作者,可在局麻下行经皮低温等离子髓核成形术,邯郸市中心医院西区脊柱外科近10年来采用该术式治疗交感型颈椎病一千余例,术后效果良好。 食管型颈椎病明显影响正常进食者,手术切除椎体前缘骨赘。